家庭医生服务团队为吴天凤测量血压    记者 覃宁波 摄

近日，新盛街道气田村七组建卡贫困户吴天凤家院坝，新盛街道社区卫生服务中心住院部主任周红霞、公卫科护士王秀娟、乡村医生张基智等一行又来随访。

“吴大姐，最近身体感觉怎么样？坚持吃药没有？”周红霞是吴天凤的家庭签约医生，她一边给吴天凤测血压、量血糖，一边询问病情。“吴大姐有多种病，最怕她出现并发症，所以每次来都要详细询问她的病情，查看吃药情况。”周红霞说。

按照要求，周红霞每月至少要带队到吴天凤家随访一次，吴天凤发现有什么不舒服也可以随时联系周红霞。“鉴于吴天凤的病情，医院专门安排了经验丰富的周红霞作为她的家庭医生。”新盛街道社区卫生服务中心党支部书记、主任秦煜瀚说。

“真是麻烦你们哟，经常往我家里跑。”这一切让吴天凤心怀感激。

打通服务群众“最后一公里”

无独有偶。新盛街道陈家村二组申朝阳，今年50岁，家中还有一位73岁的母亲一起生活。申朝阳曾因突发神经分裂症离家出走。“三天后跑回家，满身都是刺伤、摔伤。”陈家村乡村医生张基智说。

2013年，申朝阳因病被精准识别为建卡贫困户，新盛街道社区卫生服务中心便组织了家庭医生服务团队，全程监管其健康状况，乡村医生张基智就是其中一员。

“有一次凌晨一点过，接到申朝阳的电话称全身酸痛，马上到他家中检查，发现是感冒引起的腰肌劳损，幸好无大碍。”张基智说，家庭医生都是随叫随到。

在家庭医生后期的精心监管下，申朝阳身体逐渐好转。目前参与到公益性岗位，打扫村级公路，每月1400元，加上享受低保政策及各种扶贫政策补助，现在月收入超过2000元，申朝阳也于2015年脱贫摘帽。

据了解，该中心家庭医生服务团队由6名相关专业人员组成。具体而言，家庭医生、家庭护士负责病人的用药指导和日常疾病监管；公卫科人员负责健康宣教、公共卫生服务项目开展、信息采集和资料录入；乡村医生负责日常入户出诊及观察病情；村计生专干负责政策的宣传和督查落实情况；医联体医院联络员主要负责病人需要上级会诊时的专家联系与安排，转往上级医院的床位安排，开辟“双向转诊绿色通道”。

“通过6名工作人员对接1名病人，确保形成政策能知晓、档案无遗漏、监管无死角、用药有指导、转院有安排的良好机制。”秦煜瀚说，2017年起，该中心推行家庭医生签约制，今年已签约2823人，累计为村民提供健康服务8650人次。其中，建卡贫困户在家有意愿签约率达100%，履约率100%，提供上门面对面服务达5500余人次，扛起了健康扶贫的大旗。

“以前是走到医院都不会找医生，现在是直接打电话呼叫医生上门服务。”吴天凤说，新盛街道社区卫生服务中心还为她赠送了茶瓶、茶壶、茶杯“三件套”健康适用工具，上面张贴了家庭医生的联系方式，随叫随到，放心又贴心。

据了解，今年该中心自筹3万余元，为辖区内296户建卡贫困户和13户一般户，送出了309套“三件套”健康适用工具，每件工具上都有家庭医生联系电话，既是生活必需品，也是健康咨询“提示器”。

当好群众健康“守门员”

11月21日，一场健康教育讲座在陈家村便民服务中心会议室开展，40余名村民一起“捧场”，乡村医生张智勇穿着白大褂，用通俗易懂的语言为村民讲解糖尿病防治知识。9月15日，新正社区便民服务中心门口，“三减三健更健康”公众咨询活动开展……“像这样的培训和宣传，中心依托街道老年协会和村居老年协会开会平台、街镇赶集日及各种重大节日等时间节点，一年要举办100余场。”秦煜瀚说。

公共卫生工作作为基层医疗机构的重中之重。新盛街道社区卫生服务中心每年均会成立工作领导小组、制定详细的工作方案、考核细则、开展乡村医生基本公共服务项目培训，并严格考核逗硬。

建立居民健康档案12485份、开展健康教育讲座66场、完成65岁及以上老年人体检1465人，随访高血压患者4200人次、糖尿病患者1384人次、重精患者282人次……这是该中心日前交出的一张“成绩单”。

“全院40余名医护人员，全员参与到公共卫生服务工作中来。”秦煜瀚说，通过“入院诊疗”和“上门服务”两种方式相结合，全面、超额、高质量完成公共卫生均等化的12大项、55小项服务目标任务，当好了群众健康的“守门员”。

同时，该中心注重建立、补充、更新村民健康信息的电子档案，诊疗医生可以随时查看患者以往的住院、用药等各种情况，方便结合症状针对性诊治和干预。“通过建立电子健康档案，让医护人员工作‘一键知晓’，实现预防、发现、治疗、随访、监管全过程不间断服务，提高了医疗服务质量和水平。”秦煜瀚说，辖区居民电子健康档案建档率92%、合格率95.25%、使用率63.57%。

党建引领医院健康发展

11月29日22时21分，新盛街道社区卫生服务中心的“党员之家”微信群又传来了新消息，秦煜瀚将“学习强国”中“每日金句：习近平论劳模精神、劳动精神、工匠精神”转发到微信群中，让大家向榜样学习。

像这样的分享，“党员之家”微信群早已不是“新常态”。“通过微信快捷分享，督促大家学习，提高党员干部的政治素质和理论水平，引导医务人员重品行、修医德、正医风。”秦煜瀚说，推动党的理论、路线、方针、政策落地落实，融入到日常的工作业务中。

具体而言，一方面，在政治上坚持党委领导下的院长负责制，充分发挥党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的作用，规范执行“三会一课”、民主生活会、组织生活会、支部主题党日、党建活动经费管理办法等制度，将党建工作与业务工作一同谋划、一同部署、一同推进，融入医院管理的各个环节。另一方面，在行业管理上以贯彻落实中央“八项规定”精神为重点，突出整治“四风”问题，抓好医疗卫生行风建设“九不准”，严厉查处大处方、大检查、门诊住院化等违法违规行为，规范医疗服务行为。

“采取党建引领与行业管理双管齐下，不仅提高了团队的凝聚力和执行力，也提升公共卫生服务能力。”秦煜瀚说，中心支部连续五年被街道党工委评为“优秀党支部”，连续四年在全区卫健系统综合目标考核中荣获“先进单位”，去年全区网络投票评选为“最美医院”。

下一步，该中心将以“健康中国”为引领，以“十四五”开局和撤镇建街道为契机，谋划好未来五年发展，力争完成中心选址新建，进一步强化人才提升、创新管理运行模式，改善环境、添置设备、医防融合、拓展业务、更好服务辖区群众健康和经济社会发展需求。

记者 覃宁波