重庆綦江网消息（记者 张梦寒 邓大伟 王京华）2月27日上午10点，由重庆市政府新闻办主办的“服务企业 惠民有感——发言人来了”重庆医保政策解读活动在区委党校会议室举行。市政府新闻办新闻发布处处长徐祖国、市医保局待遇保障处四级调研员刘鹏等相关市级部门工作人员参加。区政府副区长陈贤出席。

活动邀请了重庆市医保局、綦江区医保局、綦江区人民医院等单位的发言人，结合真实案例进行主题分享和政策解读，并回答市民提问。本次“发言人来了”活动通过大美綦江APP、綦江发布视频号等全程直播。

据介绍，自2024年1月1日开始，我市实施职工医保门诊共济改革，主要政策为建立普通门诊统筹保障机制，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围；调整个人账户计入结构，在职职工账户调整为个人缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。随单位参保、个人二档参保退休人员个人账户调整为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元／月，70（含）岁以上退休人员划入115元／月。并将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用纳入统筹基金的支付范围。同时，扩大个人账户使用范围，家庭成员之间可以共济使用；扩大门诊保障病种，将普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入保障范围。

截至今年2月26日，全市1.8万家定点医疗机构、9917家定点零售药店通过此次改革开通了门诊统筹结算，门诊统筹已报销1000多万人次，减轻患者医疗费用负担超5亿元，其中退休人员人均报销是在职人员的2倍。

活动中，各部门相关负责人还就“守护医保基金、保障全民健康”“身边的医保便民服务”以及“特病办理流程优化、提升参保群众幸福感”等作主题分享。

医保政策知识问答

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问：为什么个人医保金逐年都在增加缴费额？

答：医保基金上涨，财政也在同等匹配医保资金，也就是说在自己多缴的同时，财政也在为您多缴。同时，随着医保基金池的扩大，医保报销比例在扩大，报销的门类、药品也在扩大，有一些病种在门诊也可以报销。所以参保费用几十块的涨幅能为大家带来更多更有效的保障。

问：我有一位朋友有慢阻肺，平时都在家门口买药，请问他在家门口的药店能不能报销？

答：从今年1月1号开始，门诊统筹改革以后，药店已经能够报销了。那么流程大概是怎样的呢？就是你到诊所、医院能够开具处方的定点医疗机构去开具相关的处方以后，再根据处方到定点药店就可以买药了，买药以后可根据开处方的定点医疗机构等级进行报销，比如你在人民医院开的就按人民医院报销，在其他一级医院就按一级医院的比例报销。

怎么知道哪些药店、哪些地方能够开处方、能够报销？目前全区397家药店中的绝大部分，还有520多家定点医疗机构，包括村卫生室，基本都纳入了门诊统筹定点相关范围。同时，也可以在“重庆医疗保障”APP上去查询，哪些药店、哪些医院，包括外区县的都能查到。而且可以通过处方服务功能，就能看见从定点医疗机构开出来的处方流转到哪个药店去了，哪个药店离你最近、哪个药店有这方面的药，就让你少跑路。

问：我是一名普通退休职工，长期咳嗽，到门诊部照CT，可以报账吗？

答：我市职工普通门诊共济改革政策从今年1月1号开始实施的，只要是在门诊涉及到医疗服务项目符合医保政策规定范围内，不管是属于甲类还是乙类，产生的费用都可以享受到医保系统自动结算报销。比如在医院门诊花了500元，那么这里面涉及到抽血、检验或者CT，以及药品等等，这些只要在医保目录范围内，费用都可以享受报销。报销费用计算方式就是总费用减去门槛费，再乘以报销比例，余下的就是你自己要花费的。比如你目前已退休，门诊起付线为100元，若就诊医院报销比例为70%，那么通过职工门诊共济保障政策，您本次医疗总费用500元，减去门诊起付线100元，再乘以报销比例70%，最后医保报销280元，个人只需支付220元，如果您个人账户结余超过220元，那么个人支付的部分可以直接从个人账户抵扣，不需要现金再支付。

问：各种检查的报销比例具体是怎么样的？个人账户没有余额了，是不是就不能在统筹基金来报销？

答：我市政策规定，职工医保门诊在职人员的在二级及以下医疗机构门诊报销比例是60%，三级医疗机构是50%。退休人员在二级及其以下医疗机构比在职的多10%，也就是二级及以下医疗机构报销比例是70%，三级医疗机构是60%。根据国家和我市医保现行政策，医保是对医保目录范围内政策进行报销，医保有三大目录，有药品、诊疗项目和医疗服务设施，这是涵盖了医院的所有医疗费用，只有在医保目录范围内的费用才能报销。所以有一点建议，看病就医时尽量使用政策范围内的药品和项目，这样可以更划算。

我市的政策，职工医保只要你处在职工医保待遇正常范围内，即使你个人账户没有余额，统筹基金也会报销。

问：今年实行的职工医保门诊共济改革，到门诊和药店买药都可以报销，哪一种报销更划算？

答：第一，小病不要去大医院，小病去离家近的社区卫生服务中心或者定点医疗机构，一个是不用排队，另外就是报销比例高。第二，就医看病的时候尽量使用目录内的药品或者是诊疗项目，医保只针对政策范围内目录内的进行报销，具体有哪些目录可以登录医保局的官方网站或者是关注“重庆医保局”的微信公众号可以查询。第三，到定点药店购药要凭处方进行报销。到定点零售药店购药凭处方报销，而且是根据医疗机构等级开出的处方报销，比如三级医院开出来的处方报销比例就是三级医院的报销比例，从社区医院开出来的处方执行的就是社区医院的报销比例。第四，医保不要轻易中断缴费，医保中断缴费就会停止待遇，3个月内补缴可以回溯，如果超过3个月内补缴还有待遇等待期，在等待期期间不能享受医保待遇。

问：家庭成员之间可以共济使用医保卡吗？

答：个人账户家庭成员怎么共济使用，首先要明确一点，共济使用是在同一个统筹区域的参保人，重庆市是一个大的统筹区，只有在重庆的参保人，关联重庆的职工医保、居民医保才能进行共济使用。你说的是关联使用，其实是这样一个场景，比如我自己参加的是职工医保，我的小孩参加的是居民医保或者说我的爱人参加的职工医保，可以通过我的个人账户个人关联小孩，小孩看病的时候到医疗机构直接刷他自己的医保卡，但是用的是我个人账户的钱，医保系统直接在后台进行结算。还可以职工关联职工，有可能我父母亲也是职工医保，他是退休人员，我的个人账户也可以关联他，关联我小孩的时候我的个人账户也可以关联我的父母，我父母去医院看病的时候，首先按照他的参保制度报销完了以后，用他的个人账户，他的个人账户用完以后就用我的个人账户，是这样一个关联使用。

问：去医院看病突然发现没带社保卡，产生的费用可不可以报销？

答：只要是本人社保卡在待遇享受期以内，在挂号和费用结算前只需出示本人医保电子凭证即可实现医保结算报销。医保电子凭证可以在国家医保服务平台APP、支付宝和微信的医疗健康板块中获取。如果你到医院就医时，医院有志愿者为你服务。要作一个提示，如果只使用身份证或用微信、支付宝等第三方支付平台扫码处方二维码进行缴费则无法实现医保联网结算；自助缴费机除支持普通门诊医保联网结算报销外，暂不支持门诊慢特病医保联网报销。但其他是可以进行有效的自主结算。